TRATAMIENTO DE LA REMODELACION DE CICATRICES

WILLIAM OCHOA

Los pacientes que tienden a sanar con exceso de fibrosis presentan un reto para los clinicos que trabajan para asegurar el mejor resultado posible. En estos pacientes, alcanzar un resultado estetico optimo tras un procedimiento quirurgico requiere de intervenciones inusuales para prevenir o reducir la cicatrizacion postoperatoria. Por esta razon, ciertos procedimientos opcionales y de cirugia cosmetica deben evitarse. Todas las terapias actuales para controlar la cicatrizacion excesiva tienen una alta tasa de recurrencias, especialmente en pacientes con queloides. Sin embargo, en el caso de trauma o de necesitar una cirugia, es importante entender las opciones terapeuticas. Las mas comunes se revisan en la siguiente seccion.

Prevencion

Obviamente, el tratamiento ideal de la cicatrizacion excesiva es la prevencion. Evitar la inflamacion prolongada disminuye la cantidad de fibrosis. Disminuir el tiempo, por ejemplo a traves de cierre temprano de la herida con un injerto, colgajo o vendaje biologico permite una menor cicatrizacion. Por la misma razon, el cierre de la herida debe acompañarse de debridamiento y hemostasia adecuada, lo cual reduce la inflamacion. Los tejidos deben manejarse delicadamente. Cuando sea posible, las incisiones deben planarse paralelas a las lineas de tension de la piel. Todas los planos deben alinearse verticalmente de forma precisa. Para evitar daño por tension de las suturas, debe permitirse un espacio para el edema a la hora de atar estas.

Las estrategias convencionales para evitar contraturas indeseables de lapiel incluyen posicionamiento cuidadoso de las incisiones quirurgicas, injertos de piel mas gruesa, el uso de colgajos, masaje de la cicatriz, inmovilizacion, terapia de calor por ultrasonido y compresion de la cicatriz. Las incisiones realizadas de forma longitudinal en el tejido elastico sobre una articulacion tienen mayor probabilidad de producir una cicatriz que restringe el movimiento de ésta. Esto se evita a traves de incisiones medioaxiales y cruce de la piel deformable de forma paralela a los pliegues de la articulacion.

En su fase inicial, el colageno y elastina de la cicatriz estan relativamente poco entrecruzados y son mas maleables. El estiramiento pasivo explota esta maleabilidad y hace que el tejido cicatrizal que se esta desarrollando se mantenga elastico, previniendo la creacion de una contractura. Los ejercicios activos son utiles para prevenir contracturas subyacentes de la capsula articular.

La inmovilizacion es el mejor metodo para imponer estiramiento pasivo y mantener una posicion opuesta a la contractura que se anticipa. Debe ser aplicada tempranamente, particularmente durante la fase proliferativa de la cicatrizacion (fase de reparacion trancisional). La inmovilizacion ayuda a evitar una mayor reorganizacion de las fibras de colageno. Las fibras recien creadas no son lo suficientemente fuertes para superar las fuerzas provenientes de la inmovilizacion, y de esta manera el tejido conectivo madura en una matriz estable. Debido al riesgo de ulceras de presion o neuropatia, se requiere experiencia y habilidades especiales para aplicar este metodo. Las ferulas dinamicas aplican una fuerza especifica en un plano de movimiento especifico a traves de traccion elastica mientras se permite al paciente cierto grado de movilidad de la articulacion. Las ferulas estaticas son utiles en la etapa inflamatoria para acelerar la resolucion del edema y reducir la fibrosis. Las ferulas estaticas seriadas aumentan el rango de movimiento de una articulacion al mantener la tension.

El masaje profundo es popular pero es una espada de doble filo: aunque se reporta que produce estiramiento de la cicatriz reciente, tambien estimula a los fibroblastos de la herida para que sintetizen mas colageno. Los beneficios de la terapia de masaje profundo podrian superar los riesgos en la fase de reparacion trancisional de la cicatrizacion. El momento exacto debe aclararse en un estudio clinico futuro.


Terapias Biofisicas

En la practica comun, se usan varias modalidades diferentes para limitar o controlar la formacion de cicatrices. Muchas de estas alternativas se han desarrollado empiricamente a traves de ensayo y error. La base biofisica para la eficacia terapeutica se mantiene en debate; sin embargo, estas medidas se han convertido en fundamentales para el control de la cicatrizacion.

Terapia de Compresion

El uso de compresion en la prevencion de hipertrofia de cicatrices por quemadura se popularizo por Linares y colaboradores en el Instituto de Quemados de Galveston Shriner hace varias decadas. Ellos observaron que habia menos cicatrizacion en las extremidades inferiores que en las superiores en pacientes quemados. Esto se postulo como resultado del uso de soporte elastico en las extremidades inferiores. La terapia de presion requiere la colocacion de sujetadores elasticos de manera que la compresion (24 mm Hg) exceda la presion capilar normal. Ya que las paredes capilares son permeables al agua, la presion capilar cambia con la aplicacion de compresion. Para alcanzar el maximo beneficio, la compresion debe aplicarse continuamente de 18 a 24 horas por al menos seis meses. Las cicatrices tratas con este metodo maduran mas rapidamente, manifestando menor eritema, grosor y firmeza. Kischer y colaboradores examinaron las cicatrices tratadas con compresion a traves del microscopio electronico y econtraron que la maduracion acelerada se manifiesta como una desaparicion mas rapida de los nodulos de colageno que normalmente se encuentran en las cicatrices hipertroficas, y reorientacion de las fibras de colageno de forma paralela a la superficie de la piel. Tambien encontraron que los niveles de condroitin sulfato A estan dismninuidos y los niveles de acido hialuronico estan aumentados en las cicatrices hipertroficas tratadas con compresion. Ellos postularon que la presion ocluye parcialmente la microvasculatura y causa hipoxia, lo cual crea degeneracion de fibroblastos y cese subsecuente de la construccion de la cicatriz. Bauer presento una hipotesis diferente que propone que la disminucion en el flujo capilar secundario a la presion permitia un menor deposito de alfa 2 macroglobulina. La alfa 2 macroglobulina esta presente en quemaduras y su accion consiste en suprimir la colagenasa. Asi, la actividad de la colagenasa aumentaria en las areas tratadas con presion debido a menores niveles de alfa 2 macroglobulina.

Todos las teorias desarrolladas sobre la remodelacion acelerada a traves de la compresion han tenido problemas porque aunque en la practica, la compresion no es mantenida de forma constante, esta sigue siendo muy efectiva en reducir la cicatrizacion y contracturas, incluso cuando el nivel de compresion es mucho menor que el diseñado. De hecho, Cheng midio los cambios en la presion durante el tiempo y descubrio una caida de 50% en la presion tras 4 semanas de uso. La presion disminuye debido a la reduccion en el contenido de agua tisular y al estiramiento progresivo de los sujetadores utilizados.

Krieger et al recientemente propuso que el mecanismo de sujetadores a presion y de las cubiertas de gel para la supresion de la formacion de la cicatriz, tiene que ver con la elevacion en la temperatura superficial. Ellos reportan una elevacion promedio de 1 a 3 ° C causado por el bloqueo del mecanismo de perdida de calor a traves de la superficie cutanea. Los pacientes de hecho se quejan del aumento de la temperatura con el uso de los sujetadores.